病例分享一例结肠恶性肿瘤术后肝转移患 [复制链接]

医学前沿传播者

ConnectingDoctorsSharingBetter

iCardioOncology

▼

临床资料

男性，71岁，身高cm，体重85kg，BSA2.03㎡。年12月行左半结肠切除+脾切除+部分肝切除术，术后病理提示：管状腺癌Ⅱ级，脾脏、左侧肝脏见癌浸润，RAS野生型。术后化疗方案：爱必妥mgd1+奥沙利铂mgd1+替吉奥75mgbid，d1-14，Q3W。年11月行肝转移瘤TACE术。年03月（右胸壁）穿刺活检：纤维横纹肌组织内见腺癌浸润，免疫组化结果：HER2（—），CK7（—），CK20（+），Villin（+），Ki67（60%+），PMS2（+），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），CDX-2（+），SATB2（+）。结合临床病史及免疫结果符合转移性肠癌。年03月开始行安维汀mgd1+伊立替康mgd1+替吉奥50mgbid，d1-14，Q3W方案化疗。

患者有高血压病史10年，最高血压/mmHg，否认冠心病、糖尿病病史。1周前患者在家中头晕，家中测量血压/mmHg，下肢水肿，右胸部疼痛，入院就诊。

入院后查体

T36.9℃，P83次/分，R20次/分，BP/90mmHg。-07-18（急诊化验动脉血）：PH：7.41，PaO2:55mmHg↓，PaCO2:48mmHg↑，SaO2：88%↓，全血葡萄糖6.6mmol/L↑。-07-20（急诊化验动脉血）：PH：7.43，PaO21mmHg，PaCO2:45mmHg，SaO2：96%↓，全血葡萄糖8.4mmol/L↑。

-07-18心电图：窦性心律，电轴左偏，顺钟向转位。血管和运动医学超声：右侧小腿肌肉静脉血栓形成，两上肢深静脉未见血栓表现。

治疗经过

患者目前血压控制不佳，服用氨酚羟考酮片控制疼痛，效果不佳，患者至药学门诊就诊，药师与临床医师共同调整用药方案。

用药分析和药学监护

1.高血压的针对性治疗

药师对患者的病史及用药史进行梳理，发现患者既往一直服用保肝药甘草酸二铵肠溶胶囊，此药是中药甘草有效成份的第三代提取物及卵磷脂的混合物，具有较强的抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。甘草的主要成分甘草酸在体内水解为葡萄糖醛酸和甘草次酸，甘草次酸的分子结构与醛固酮相类似，可模拟醛固酮发挥盐皮质激素作用，短期大剂量服用或长期小剂量服用会导致低钾血症、高血压等，如出现高血压、血钠潴留、低钾血症等情况应停药或适当减量。患者-07-23生化：ALT35U/L，AST48U/L，提示肝功能正常，由于目前患者血压升高，控制不佳，建议患者停用甘草酸二铵肠溶胶囊。

患者既往高血压1级10年余，目前血压升高，建议至心血管内科调整降压药物。后心内科开具苯磺酸氨氯地平片（5mg）每次1片，早1次，服用1周，患者血压控制仍然不佳；调整为培哚普利氨氯地平片（开素达）（10mg/5mg），每次1片，每日1次，血压控制可。培哚普利属于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），适用于合并蛋白尿的高血压患者，可降低尿蛋白，具有肾脏保护作用，但双侧肾动脉狭窄、肌酐（Cr）≥3mg/dl（μmol/L）的严重肾功能不全及高血钾的患者禁用，嘱患者用药期间监护肾功能及血钾。另外，ACEI类药物易引起干咳，若无法耐受，可换用血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。

2.癌痛的治疗与随访

对患者进行癌痛评估，该患者右侧胸部疼痛，目前为中度疼痛（NRS5分），轻度影响生活和睡眠，神经病理性疼痛评估（IDPain量表）得分为0分，基本排除神经病理性疼痛。患者目前服用氨酚羟考酮片，每次1片，每12小时服用1片，效果不佳，药师对患者进行癌痛用药教育，建议患者遵医嘱规范用药，每6小时服用1片。后患者服用氨酚羟考酮片，每次1片，每6小时服用1片，服用一周后，自诉效果仍然不佳，且每6小时服用一次不便，用药依从性差，与主诊医生讨论后，建议调整为盐酸曲马多缓释片联合双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊镇痛，后疼痛控制可，无不良反应发生。药师指导患者